06.35.00
Prihal : Permohonan menjadi calon Karang Waringin, 17
Januari 2017
Aparat di Desa Karang Waringin Kepada Yth,
Bapak
Kepala Desa Karang Waringin
CQ
Ketua Panitia P3 D Desa Karang Waringin
Di
Karang
Waringin
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
lengkap : FIRLAN
EFENDI
Tempat
tanggal Lahir :
Karang Waringin, 03 April 1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Status
Kawin :
Kawin
Alamat :
Dusun Karang Wiwitan Rt 001 Rk 001
Dengan
ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Salah satu Kasi di Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara , sebagai bahan pertimbangan bapak saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :
- Surat penyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
- Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
- Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Negara republic Indonesia berdasarkan Pancasila dan UUD 45
- Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa :
- Tidak dicabut hak pilihnya
- Tidak dihukum penjara
- Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat lima tahun
5. Surat
Keterangan berbadan sehat yang di Keluarkan oleh tim penguji kesehatan atau
dokter setempat.
6. Surat
Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Foto
Copy Izajah yang sudah dilegalisir
8. Surat Keterangan Domisili
9. Salinan Poto Copy Kartu Keluarga ( KK )
10. Salinan Poto Copy Kartu Tanda Penduduk
(KTP)
Demikianlah surat permohonan
ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya agar bapak menerima saya
sebagai Salah Satu Kasi di Desa Karang Waringin. Atas perhatiannya saya
haturkan terima kasih.
Hormat Saya
( FIRLAN EFENDI )
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG
RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Kode Post 34557
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470/100/KW-TR/LU/XII/2016
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Wariingin Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : FIRLAN EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir :
Karang Waringin, 03 April 1984
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karang Wiwitan, Rt 001 Rk 001 Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan berkas pencalonan Salah Satu Kepala
Seksi di desa Karang Waringin
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang
Waringin, 31 Desember 2016
Mengetahui :
Kepala desa
jajang
|
kepala dusun karang wiwitan
iwan sugianto
|
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara Kode Post
34557
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/05/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : M.
NASIR
NIK : 18030411076950001
Tempat Tanggal Lahir : Palembang,
11 Juli 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Dusun Karang Wiwitan Rt 001 Rk 001 Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Ibu :
Nama : YUNALIA
NIK : 1803044108630001
Tempat Tanggal
Lahir : Lampung, 01 Agustus 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karang Wiwitan Rt 001 Rk 001
Desa Karang
Waringin, Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung
Utara
- A n a k :
Nama : FIRLAN
EFENDI
NIK : 1803040304840001
Tempat Tanggal
Lahir : Karang Waringin, 03 April 1984
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun
Karang Waringin Rt 001 Rk 001
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu klegiatan yang menghianati NKRI yang
bersdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
17 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
Prihal : Permohonan menjadi calon Karang Waringin, 17
Januari 2017
Aparat diDesa Karang Waringin Kepada Yth,
Bapak
Kepala Desa Karang Waringin
CQ
Ketua Panitia P3 D Desa Karang Waringin
Di
Karang
Waringin
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
lengkap : SELI
SELVIA
Tempat
tanggal Lahir :
Karang Waringin, 10 Mei 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Status
Kawin :
Kawin
Alamat : Dusun Karang
Waringin Rt 003 Rk 002 Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung
Dengan
ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Salah satu Kasi di Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara , sebagai bahan pertimbangan bapak saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :
- Surat penyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
- Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
- Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Negara republic Indonesia berdasarkan Pancasila dan UUD 45
- Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa :
- Tidak dicabut hak pilihnya
- Tidak dihukum penjara
- Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat lima tahun
5. Surat
Keterangan berbadan sehat yang di Keluarkan oleh tim penguji kesehatan atau
dokter setempat.
6. Surat
Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Foto
Copy Izajah yang sudah dilegalisir
8. Surat Keterangan Domisili
9. Salinan Poto Copy Kartu Keluarga ( KK )
10. Salinan
Poto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikianlah surat permohonan
ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya agar bapak menerima saya
sebagai Salah Satu Kasi di Desa Karang Waringin. Atas perhatiannya saya
haturkan terima kasih.
Hormat
Saya
( SELI
SELVIA
)
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG
RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Kode Post 34557
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470/03/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Wariingin Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : SELI
SELVIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir :
Karang Waringin, 10 Mei 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karang Wiwitan, Rt 003 Rk 002 Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan berkas pencalonan Salah Satu
Aparatur di desa Karang Waringin
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang
Waringin, 31 Desember 2016
Mengetahui :
Kepala desa Karang Waringin
jajang
|
kepala dusun karang wiwitan
JENAL ABIDIN
|
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara Kode Post
34557
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/04/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : OHID
NIK : 1803041111600002
Tempat Tanggal Lahir : Karang Waringin, 11 November 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Dusun Karang Waringin Rt 003 Rk 002 Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Ibu :
Nama : ROSMINI
NIK : 1803045005740008
Tempat Tanggal
Lahir : Periangan Baru, 10 Mei 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karang Waringin Rt 003 Rk 002
Desa Karang
Waringin, Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung
Utara
- A n a k :
Nama : SELI
SELVIA
NIK : 1803045005940001
Tempat Tanggal
Lahir : Karang Waringin, 05 Mei 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun
Karang Waringin Rt 003 Rk 002
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu klegiatan yang menghianati NKRI yang
bersdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
17 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Lengkap : SELI SELVIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 05 Mei 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang Waringin
Rt 003 Rk 002 Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803045005940001
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Waringin, 17 Januari
2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( SELI
SELVIA )
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : SELI
SELVIA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 05 Mei 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang Wiwitan Rt 003 Rk 002 Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803045005940001
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 17
Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( SELI SELVIA )
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
PEMERINTAH KABUPATEN
LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara Kode Post
34557
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/05/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : ALIM
AMAR MA’RUF
NIK : 1805081901610002
Tempat Tanggal Lahir : Wonogiri, 19 Januari 1961
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat :
Desa Bawang Sakti Jaya Kecamatan Banjar Baru Kabupaten Tulang
Bawang
Ibu :
Nama : MAHDALITA
NIK : 1805086908660001
Tempat Tanggal
Lahir : Palembang, 29 Agustus 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bawang Sakti Jaya Kecamatan Banjar Baru
Kabupaten Tulang
Bawang
- A
n a k :
Nama : LINTAR PANDEGA
NIK : 1803041108880009
Tempat Tanggal
Lahir : Metro, 11 Agustus 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun
Karang Wiwitan Rt 002 Rk 001
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu klegiatan yang menghianati NKRI yang
bersdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
17 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/08/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : RUHIMAT ( Almarhum )
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu :
Nama : MINTARSIH ( Almarhum )
NIK :
Tempat Tanggal
Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
- A n a k :
Nama : RENITA ASTUTI
NIK : 1803044101940008
Tempat Tanggal
Lahir : Karang Waringin, 01 Januari 1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun
Karang Waringin Rt 004 Rk 002
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan yang menghianati NKRI yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
22 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/09/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : M. SYAPARUDDIN ( Almarhum )
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Ibu :
Nama : NUR ATNA ( Almarhumah )
NIK :
Tempat Tanggal
Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
- A n a k :
Nama : INDAYADI
NIK : 1803040907710002
Tempat Tanggal
Lahir : Talang Padang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun
Karang Waringin Rt 004 Rk 002
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan yang menghianati NKRI yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
22 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT G.30.S/PKI
Nomor : 480/10/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan
Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
- Bapak :
Nama : AAN
RUSLIANA WALUYO
NIK : 1803040504650004
Tempat Tanggal Lahir : Tasik Malaya, 05 April 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Dusun Karang Waringin Rt 004 Rk 004 Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Ibu :
Nama : YUNINGSIH
NIK : 1803044411700002
Tempat Tanggal
Lahir : Lampung Utara, 04 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karang Waringin Rt 004 Rk 002
Desa Karang
Waringin, Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung
Utara
- A n a k :
Nama : DENI RUSLIANA
NIK : 1803042407870004
Tempat Tanggal
Lahir : Karang Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun
Jaya Asih Rt 007 Rk 004
Desa Karang
Waringin , Kec. Tanjung Raja
Kab. Lampung Utara
Berdasarkan
data yang ada pada kami adalah benar yang bersangkutan tidak pernah terlibat
langsung atau tidak langsung dalam suatu kegiatan yang menghianati NKRI yang
berdasarkan Pancasila dan UUD 1945, seperti G.30.S/PKI dan atau kegiatan
organisasi terlarang lainnya. Dan dapat kami terangkan pula bahwa kedua orang
tuanya tersebut adalah benar ayah dan ibu kandung yang bersangkutan.
Demikianlah
surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.
DIKELUARKAN DI
|
:
|
KARANG WARINGIN
|
||
PADA TANGGAL
|
:
|
22 JANUARI 2017
|
||
Mengetahui :
CAMAT TANJUNG RAJA
HERIYANTO,SE. MM
PEMBINA TK I TK I
NIP. 19670404 199103 1 011
|
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
|||
MENGETAHUI:
KOMANDAN RAYON MILITER 0412-10
TANJUNG RAJA
M. PARAPAT
KAPTEN. INF NRP 571050
|
MENGETAHUI :
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TANJUNG RAJA
ANSORI
AKP. NRP 67080284
|
|||
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG WARINGIN
SURAT PENGANTAR
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ 06 /KW-TR/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : INDAYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Talang
Padang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karang Waringin
Rt 004 Rk 002
Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Dan sepanjang pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (
SKCK )
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang Waringin, 24 Januari
2017
MENGETAHUI :
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO, SE. MM JAJANG
Pembina Tk I Tk I
NIP.
196704041991031011
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG WARINGIN
SURAT PENGANTAR
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ 06 /KW-TR/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : RENITA ASTUTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 01 Januari 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karang Waringin
Rt 004 Rk 002
Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Dan sepanjang pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (
SKCK )
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang Waringin, 24 Januari
2017
MENGETAHUI :
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO, SE. MM JAJANG
Pembina Tk I Tk I
NIP.
196704041991031011
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG WARINGIN
SURAT PENGANTAR
KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ 06 /KW-TR/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : DENI RUSLIANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Jaya Asih
Rt 007 Rk 004
Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Dan sepanjang pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (
SKCK )
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang Waringin, 24 Januari
2017
MENGETAHUI :
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO, SE. MM JAJANG
Pembina Tk I Tk I
NIP.
196704041991031011
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : LINTAR
PANDEGA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Metro,
11 Agustus 1988
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTP
Alamat :
Dusun Karang
Wiwitan Rt 002 Rk 001 Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten
Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803041108880009
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Waringin, 25 Januari
2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( LINTAR PANDEGA )
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : LINTAR
PANDEGA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Metro,
11 Agustus 1988
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : S 1
Alamat :
Dusun karang Wiwitan Rt 002
Rk 001 Karang Waringin
Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803041108880009
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 25 Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( LINTAR PANDEGA
)
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FIRLAN
EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 03 April 1984
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang
Wiwitan Rt 001 Rk 001 Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803040304840003
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Waringin, 25 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( FIRLAN EFENDI
)
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : FIRLAN
EFENDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 03 April 1984
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang Wiwitan Rt 001
Rk 001 Karang Waringin
Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803040304850003
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 25 Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( FIRLAN EFENDI )
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : INDAYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Talang
Padang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang
Waringin Rt 004 Rk 002 Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803040907710002
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( INDAYADI )
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : INDAYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Talang
Padang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang
Waringin Rt 004 Rk 002
Dusun Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803040907710002
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( INDAYADI )
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DENI
RUSLIANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Jaya Asih
Rt 007 Rk 004 Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803042407870004
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( DENI
RUSLIANA
)
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : DENI
RUSLIANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Jaya
Asih Rt 007 Rk 004
Dusun Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803042407870004
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan
Pemerintah Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( DENI RUSLIANA
)
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
Prihal : Permohonan menjadi calon Karang Waringin, 28
Januari 2017
Aparat di Desa Karang Waringin Kepada Yth,
Bapak
Kepala Desa Karang Waringin
CQ
Ketua Panitia P3 D Desa Karang Waringin
Di
Karang
Waringin
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
lengkap : INDAYADI
Tempat
tanggal Lahir :
Talang Palang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Status
Kawin :
Kawin
Alamat :
Dusun Karang Waringin Rt 004 Rk 002
Dengan
ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Salah satu Kasi di Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara , sebagai bahan pertimbangan bapak saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :
- Surat penyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
- Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
- Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Negara republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan UUD 45
- Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa :
- Tidak dicabut hak pilihnya
- Tidak dihukum penjara
- Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat lima tahun
5. Surat
Keterangan berbadan sehat yang di Keluarkan oleh tim penguji kesehatan atau
dokter setempat.
6. Surat
Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Foto
Copy Izajah yang sudah dilegalisir
8. Surat Keterangan Domisili
9. Salinan Poto Copy Kartu Keluarga ( KK )
10. Salinan
Poto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikianlah surat permohonan
ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya agar bapak menerima saya
sebagai Salah Satu Kasi di Desa Karang Waringin. Atas perhatiannya saya
haturkan terima kasih.
Hormat Saya
( INDAYADI )
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG
RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Kode Post 34557
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470/07/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Wariingin Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : INDAYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Talang
Padang, 09 Juli 1971
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Karang Waringin,
Rt 004 Rk 002 Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan berkas pencalonan Salah Satu Kepala
Seksi di desa Karang Waringin
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
Mengetahui :
Kepala desa
jajang
|
kepala dusun karang WARINGIN
SURYANA
|
Prihal : Permohonan menjadi calon Karang Waringin, 28
Januari 2017
Aparat diDesa Karang Waringin Kepada Yth,
Bapak
Kepala Desa Karang Waringin
CQ
Ketua Panitia P3 D Desa Karang Waringin
Di
Karang
Waringin
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
lengkap : DENI
RUSLIANA
Tempat
tanggal Lahir :
Karang Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Status
Kawin :
Kawin
Alamat :
Dusun Jaya Asih Rt 007 Rk 004
Dengan
ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Salah satu Kasi di Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara , sebagai bahan pertimbangan bapak saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :
- Surat penyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
- Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
- Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Negara republic Indonesia berdasarkan Pancasila dan UUD 45
- Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa :
- Tidak dicabut hak pilihnya
- Tidak dihukum penjara
- Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat lima tahun
5. Surat
Keterangan berbadan sehat yang di Keluarkan oleh tim penguji kesehatan atau
dokter setempat.
6. Surat
Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Foto
Copy Izajah yang sudah dilegalisir
8. Surat Keterangan Domisili
9. Salinan Poto Copy Kartu Keluarga ( KK )
10. Salinan
Poto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikianlah surat permohonan
ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya agar bapak menerima saya
sebagai Salah Satu Kasi di Desa Karang Waringin. Atas perhatiannya saya
haturkan terima kasih.
Hormat
Saya
(
DENI
RUSLIANA
)
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG
RAJA
DESA KARANG
WARINGIN
Alamat : Desa Karang Waringin Kec. Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara
Kode Post 34557
SURAT KETERANGAN
DOMISILI
Nomor : 470/08/KW-TR/LU/I/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Wariingin Kecamatan Tanjung
Raja Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : DENI RUSLIANA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir :
Karang Waringin, 24 Juli 1987
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun
Jaya Asih, Rt 007 Rk 004 Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk kelengkapan berkas pencalonan Salah Satu Kepala
Seksi di desa Karang Waringin
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang Waringin, 28 Januari 2017
Mengetahui :
Kepala desa
jajang
|
kepala dusun JAYA ASIH
DENI KURNIA
|
Prihal : Permohonan menjadi calon Karang Waringin, 29
Januari 2017
Kasi di Desa Karang Waringin Kepada Yth,
Bapak
Kepala Desa Karang Waringin
CQ
Ketua Panitia P3 D Desa Karang Waringin
Di
Karang
Waringin
Yang
bertanda tangan dibawah ini
Nama
lengkap : RENITA
ASTUTI
Tempat
tanggal Lahir :
Karang Waringin, 01 Januari 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan :
Indonesia
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan :
Petani/Pekebun
Status
Kawin :
Kawin
Alamat :
Dusun Karang Waringin Rt 004 Rk 002
Dengan
ini mengajukan permohonan untuk menjadi calon Salah satu Kasi di Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara , sebagai bahan pertimbangan bapak saya lampirkan
syarat-syarat sebagai berikut :
- Surat penyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan YME
- Surat pernyataan setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia
- Surat Pernyataan tidak terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam kegiatan menghianati Negara republic Indonesia berdasarkan Pancasila dan UUD 45
- Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa :
- Tidak dicabut hak pilihnya
- Tidak dihukum penjara
- Tidak Pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan hukuman paling singkat lima tahun
5. Surat
Keterangan berbadan sehat yang di Keluarkan oleh tim penguji kesehatan atau
dokter setempat.
6. Surat
Keterangan berkelakuan baik dari Kepolisian
7. Foto
Copy Izajah yang sudah dilegalisir
8. Surat Keterangan Domisili
9. Salinan Poto Copy Kartu Keluarga ( KK )
10. Salinan
Poto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikianlah surat permohonan
ini saya buat dengan sebenarnya besar harapan saya agar bapak menerima saya
sebagai Salah Satu Kasi di Desa Karang Waringin. Atas perhatiannya saya
haturkan terima kasih.
Hormat Saya
( RENITA
ASTUTI )
SURAT PERNYATAAN
BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA
TUHAN YANG MAHA ESA
Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : RENITA
ASTUTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 01 Januari 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang
Waringin Rt 004 Rk 002 Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803044101940001
Dengan ini menyatakan bahwa saya
beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Waringin, 28 Januari 2017
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
( RENITA ASTUTI )
Mengetahui :
KEPALA KUA KEC. TANJUNG RAJA
M
A R I O, S.Ag
NIP. 19660201 2003 12 1 001
|
Mengetahui :
KEPALA DESA KARANG WARINGIN
JAJANG
|
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT PADA PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Lengkap : RENITA
ASTUTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat
Tanggal Lahir : Karang
Waringin, 01 Jnauari 1994
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat :
Dusun Karang
Waringin Rt 004 Rk 002 Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Nomor dan tanggal KTP : 1803044101940001
Dengan ini menyatakan bahwa saya Setia
dan taat Kepada Pancasila , Undang-undang Dasar Negara 1945 Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia.
Demikianlah surat Pernytaaan ini saya
buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang
Waringin, 28 Januari 2017
YANG
MEMBUAT PERNYATAAN
( RENITA ASTUTI
)
MENGETAHUI
: MENGETAHUI
:
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO SE, MM
JAJANG
PEMBINA
TK I
NIP. 196704041991031011
PEMERINTAH
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA KARANG WARINGIN
Alamat : Jl. Raya Gendot No
01 Kode Post 34557
SURAT PENGANTAR KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
Nomor : 470/ 10 /KW-TR/II/2017
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : DEDY
AGUSTIONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Martapura, 17 Agustus 1979
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Jaya Asih Rt 08
Rk 04
Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Orang tersebut diatas adalah benar
Penduduk Desa Karang Waringin Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Lampung Utara.
Dan sepanjang pengetahuan kami orang tersebut berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN ( SKCK )
Demikianlah surat keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
Karang
Waringin, 06 Februari 2017
MENGETAHUI :
CAMAT TANJUNG RAJA KEPALA
DESA KARANG WARINGIN
HERIYANTO, SE. MM JAJANG
Pembina Tk I
NIP.
196704041991031011
Perihal : Pengunduran Diri
|
Kepada
Yth, Bapak Kepala Desa
Karang Waringin
Di
Tempat
|
Yang
bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama Lengkap : DEDY
AGUSTIONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir : Martapura, 17 Agustus 1979
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Jaya Asih Rt 08
Rk 04
Desa Karang
Waringin Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Lampung Utara
Dengan ini menyatakan bahwa
saya mengundurkan diri dari jabatan saya sebagai Kepala
Urusan Pemerintahan Desa Karang Waringin,
dengan Alasan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa Karang Waringin.
Demikianlah surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
dapat dipertanggung Jawabkan.
Karang Waringin, 06 Februari 2017
Yang membuat pernyataan
DEDY AGUSTIONO
|
0 komentar:
Posting Komentar